26. DIURETIKA
=látky zvyšující vylučování moči ( působí hlavně specificky v ledvinách – ovlivňují transportní mechanismy a iontové kanály , některé působí extrarenálně – vazodilatačně a mohou se použít k léčbě hypertenze )
působení v: PT – acetazolamid ( slabé diuretikum, působí na ABR )
-mannitol ( osmotické diuretikum, strhává vodu a ionty )
HK – furosemid ( mohutné krátké působení )
DT – thiazidinová (hydrochlorothiazid )
-sulfonamidová (chlorthalidon, metipamid )
SK-diuretika šetřící K ( amilorid – používá se v kombinaci )
-spironolakton ( antagonista aldosteronu )
indikace: léčba srdečního selhání, edémy, arteriální hypertenze, při intoxikacích
NÚ: poruchy iontové rovnováhy, ovlivnění DM, hyperurikémie, změny lipidového spektra
mechanismus účinku: diuretika pronikají do tubulární tekutiny a působí na luminární straně membrány v různých částech nefronu
PT – probíhá zde antiport e Na+ a H+ ( resorbce Na+ do lumen výměnou za H+, ovlivňován přítomností H+ ) – vznik H+ snižuje acetazolamid ( inhibitor karboanhydrázy )
-snížení tubulárního vstřebávání HCO3- ( spojeno se sníženou resorbcí Na+ a zvýšenou resorbcí Cl- ) a tak vzniká mtb acidóza
HK – působí zde kličková diuretika ( př.furosemid ) – snížení resorbce Na+ inhibicí kotransportního
systému Na+, 2Cl-,K+ ( dochází k narušené osmotické stratifikaci dřeně a ke snížené reabsorbci vody ve SK ), vylučované ionty na sebe vážou vodu ( vzniká hypokalcemická, hypochloremická mtb alkalóza
DT – působí zde thiazidy( hydrochlorothiazid) a sulfonamidy (chlorthalidon )– snížení resorbce NaCl inhibicí kotransportu Na+ a Cl-
( tím se zvyšuje vylučování Na+,K+,Cl- ), thiazidy ale snižují vylučování Ca2+ ( X furosemid )
SK – působí zde diuretika šetřící K+ ( amilorid, triamteren, spironolacton ), působí na Na+,K+ kanály
,mají pouze mírný natriuretický účinek ( antagonisté aldosteronu!! – spironolakton inhibuje antagonisty aldosteronu v cytoplazmě a uzavírá tak sodíkové kanály, inhibicí protonových pump způsobuje mtb acidózu )
!!!-obecně diuretika snižují tubulární resorbci Na+ a vody ( následkem toho klesá plazmatický objem ) – zvyšuje se tím koloidně-osmotický tlak a to způsobí přitažení intersticiální tekutiny z extracelulárního prostoru (tím se zmenší otoky ), pokud reakce velká dojde k aktivaci renin-angiotenzin-aldosteron
-diuretika mají vazodilatační efekt ( pokles KT ), zvýšená exkrece tekutin usnadňuje práci srdci ( pracuje proti menšímu odporu, je menší žilní návrat )
DIURETIKA PŮSOBÍCÍ V PROXIMÁLNÍM TUBULU
acetazolamid –malé působení, inhibitor karboanhydrázy
-indikace: glaukom ( snižuje nitrooční tlak )
-NÚ: mtb acidóza, hypokalémie
mannitol – osmotické diuretikum
-indikace: hypotenze ( snížená perfuze ledvin – ren.insuficience )
u nemocných se zvýšeným intrakraniálním nebo nitroočním tlakem
při intoxikaci barbituráty, analgetiky, psychotropními léky k navození forsírované
diurézy
-NÚ: hypertonická dehydratace ( u dlouhodobého podání ),křeče, žízeň, tachykardie,
plicní edém, srdeční nedostatečnost
-kontraindikace: dehydratace, hypertenze, srdeční selhání
DIURETIKA PŮSOBÍCÍ V HENLEOVĚ KLIČCE ( = KLIČKOVÁ DIURETIKA )
furosemid – silný, krátkodobý, vazodilatační efekt
-indikace: plicní edém, městnavá srdeční insuficience, hypertonická krize, hyperkalcémie,
intoxikace ( účinek za 10min po i.v., přetrvá 2-3hodiny )
-NÚ: poruchy vodní a iontové rovnováhy – hypokalémie, hypokalcémie, hypomagnezin.
( hypokalémie nebezpečná u : kardiaků, hypertoniků, při mtb.acidóze, jat.cirhózy, starších )
hypovolémie až dehydratace, hypotenze, hyperurikémie, GIT obtíže, exantémy,
poruchy krvetvorby, poruchy sluchu, četné lékové interakce ( se srdečními glykosidy,
soli lithia, zvýšení nefrotoxicity u jiných léčiv )
torasemid – působí až 6 hodin
etozolin
bumetanid
kys.etakrynová ( ani jeden z nich není v ČR registrován ) – ototoxická, více NÚ
DIURETIKA PŮSOBÍCÍ V DISTÁLNÍM TUBULU
-slabší, prodloužené působení oproti předchozím ( malý účinek při snížené funkci ledvin )
-působí zde thiazidy ( hydrochlorothiazid ) –indikace: hypertenze ( jen malé dávky! )
( nebo jiná slabá diuretika s vazodilatačním
účinkem – indapamid,metipamid,cicletanin,
trichlormethazid )
hyperkalciurie, osteoporóza, nefrogenní DI
-NÚ: slabost, křeče, impotence,mtb změny
sulfonamidy ( chlorthalidon )-prodloužený účinek na 2-3 dny
-indikace: chronické srdeční selhání, edémy
( možno kombinovat s furosemidem, kalium šetřícími diuretiky )
DIURETIKA PŮSOBÍCÍ VE SBĚRNÝCH KANÁLCÍCH
-slabá, výhody: snižují ztráty draslíku, neovlivňují nepříznivé spektrum lipidů
amilorid – indikace: prevence hypokalémie při léčbě hypertenze, chron.srd.selhání, edémů
triamteren – podobné účinky, NÚ: tvorba ledvinných kamenů
spironolacton – výhodný u jaterní cirhózy, prim.hyperaldosteronismu, chron.srd.selhání
-NÚ: hyperkalémie, mtb.acidóza, gynekomastie, poruchy potence,u žen
virilizace a mastodynie
eplerenon – v ČR neregistrovaný ( jsou indikovány u NYHA III – IV ) – snižují ztráty draslíku a
Blokáda působení aldosteronu ( blok fibrózy a remodelace myokardu )
canrenoát – v ČR neregistrovaný, i.v.
( nutno být opatrní při současném podávání ACE inhibitorů, NSA,B-blokátorů – zvyšují koncentraci K+
UŽITÍ DIURETIK: léčba srdečního selhání, edémy ( nemoci jater a ledvin )
ascites, periferní otoky u jaterní cirhózy – klid, restrikce sodíku, spironolacton ( někdy v kombinaci s
furosemidem ), NÚ:gynekomastie – potom nahradit spiro.
amiloridem
( nadávat diuretika u pacientů s horšící se renální, hepatální funkcí )
otoky u nefrotického syndromu – restrikce sodíku, furosemid ( do 500mg denně ),někdy vhodná
kombinace s albuminem nebo osmotickým diuretikem
arteriální hypertenze – vhodná diuretika
mozkový edém,forsírovaná diuréza – osmotická diuretika ( mannitol )