31. LÉČIVA UŽÍVANÁ PŘI ANGÍNĚ PECTORIS
ICHS = choroby provázené ischemií myokardu vznikající na podkladě patologie v
koronárních artériích
-projevy jsou způsobeny nerovnováhou mezi mtb nároky myokardu a možnostmi perfuze
akutní formy ( nestabilní AP, IM, náhlá smrt ) – vzniká destabilizací ateromových plátů a trombotickým uzávěrem tepny
chronické formy ( AP, variantní AP, němá ischémie ) – vzniká organickou stenózou, spazmem, poruchou relaxace proarteriol ( koronární sy X )
-perfuze LK v diastole ( ↑f zvyšuje mtb nároky myokardu a ↓perfuzi koronárními tepnami )
- nerovnováha mezi perfuzí/mtb nároky dána: zvýšenými nároky myokardu a sníženou perf.
- zvýšené nároky myokardu způsobeny: fyzickou zátěží, ↑KT, ↑plněním LK,↑f
- snížená perfuze způsobena: organická stenóza na podkladě atersklerózy
-anginózní bolest ( = stenokardie ) = svíravá bolest vznikající v důsledku nahromadění mtb produktů ve svalu s typickou propagací, trvá minuty ( provázena úzkostí a nedostatkem dechu )
cíl léčby: ovlivnění aterogeneze, zlepšení průtoku ischemickým myokardem ( + úprava endoteliální dyfce = statiny, zpomalení f = β-blokátory ), zabránění uzávěru cévy trombem ( protidestičkové látky ), ovlivnění krevní srážlivosti, kompenzace přidružených chorob ( hyperlipoproteinémie, DM, hypertenze ), ↓mtb nároky myokardu ( ↓ino a chronotropie = β-blokátory/BKK, ↓žilního návratu= nitráty, pomalé ↓afterloadu aby nedošlo k reflexní aktivaci S ), ovlivnit mtb kardiomyocytů ( při ischémie nedostatek ATP, poruchy fce iontových pump – zvýšení elektrické nestability )
+ dieta/ nekouřit/ pravidelný pohyb/ nekořenit
NÚ: steal fenomen ( po β-blokátorech, BKK ) = v přívodních cévách dojde k poklesu KT a ke zhoršení potíží
antianginózní farmaka
1)NITRÁTY
2)β-BLOKÁTORY
3)BKK
4)PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY
5)HYPOLIPIDEMIKA
6)ANTIKOAGULANCIA
7)FIBRINOLYTIKA
8)INTERVENČNÍ POSTUPY ( ANGIOPLASTIKA, REVAZKULARIZACE )
1)NITRÁTY
užití: léčba AP ( léčba akutní bolesti, profylaxe záchvatů ischémie )
účinky: vozodilatační působení ( uvolněním NO – aktivuje cytoplazmatickou guanylátcyklázu
a ovlivňuje přeměnu gunosintrifosfátu na cGMP ), NO vzniká z nitrátů
NO - relaxace svalové bb.cévní stěny
-periferie – cévní dilatace ( pokles žilního tonu a snížení žilního návratu, ↓potřeby
kyslíku myokardem – ústup anginózních bolestí )
-NÚ: posturální hypotenze, závratě
-vyšší dávky – dilatace arteriol ( klesá afterload, ↓KT – vznik reflexní tachykar.
proto vhodné kombinovat s β-blokátory )
-srdce – podpora tvorby kolaterál, stabilizace ateromových plátů
-dilatace koronárních tepen při fixní stenóze ( redistribuce krve )
+vyvolávají mírnou dilataci bronchů, žlučových cest, dělohy, antiagregační působení
glyceroltrinitrát ( = nitroglycerin )
-podání subl.k přerušení akutního záchvatu ( tbl., sprej ), transdermálně ( působí déle, obejde játra ) – snadněji vzniká tolerance
-účinky:minuty ( trvá 20-30 min )
isosorbiddinitrát
-léčba chronické AP,
-mtb v játrech ( vzniká isosorbid 2-mononitrát/5-mononitrát )
-podání subl. ( účinek 2-3x delší než nitroglycerin ),p.os účinek až za 30-60 min ( vydrží 6-8 hodin )
isosorbid 5-mononitrát
-nevstřebává se p.os, vysoká bio dostupnost ( dobrá absorbce ve střevě )
-účinek za desítky minut, trvá 6-12 hodin
-léčba chronické ICHS, NE léčba záchvatu!!
-subl.formy působí rychle, krátce ( léčba záchvatů, před fyz.aktivitou )
-retardované formy ( dlouhodobá léčba st.AP, zvýšení tolerance )
-tolerance – snaha jí zabránit ( podání nitrátů pouze ráno a večer )
-i.v. podání při nest. AP, selhání LK, IM, hypertenzní krize
NÚ: bolesti hlavy, palpitace, tachykardie, posturální hypotenze, ↑nitroočního tlaku,
vzácně methemoglobinémie
KO: šok s hypovolémií při výrazné hypotenzi
-podobné účinky jako nitráty mají: sidnoniminy ( molsidomin ) – k uvolnění NO nepotřebují SH-skupinu ( ↓riziko vzniku tolerance ), užití: p.os profylaxe AP, i.v. akutní srdeční selhání/
akutní forma ICHS, hypertenzní krize
nitroprusid sodný – také nepotřebuje SH-skupinu
2)β-BLOKÁTORY
užití: léčba angíny pectoris ( námahová i klidová ) – hlavně profylaxe záchvatů
( nehodí se ke spastické formě AP – nedělají vazodilataci x carvedilol ANO )
bezprostředně po IM ( zmenší velikost ischemického ložiska + riziko reinfarktu )
hypertenze –mechanismus není znám ( profylaxe hypertrofie LK
arytmie – u supraventrikulárních tachyarytmií
srdeční onemocnění – chronické srdeční selhání ( NE akutní ) – nejprve ACE-inh.
glaukom - ↓nitroočního tlaku ( snižují tvorbu nitrooční tekutiny )
u hyperfunkce ŠŽ – neléčí příčinu, ale blokují tachykardii
lokálně anestetický účinek při c 50-100 x vyšší než terapeutická dávka – blok Na+kanálu
další: prevence migrén (blok vazodilatace cév CNS ), třes kosterních svalů, u portální
hypertenze, ↓riziko vzniku krvácení z jícnových varixů
mechanismus účinku: blokáda β-adrenergních receptorů ( ↓TF, prodloužení diastolické plnící periody, ↓kontraktility, ↓systolického tlaku při hypertenzi, zlepšení perfúze koronárním řečištěm, ↓nároky myokardu na kyslík!!, NEpůsobí vazodilatačně )
-podání blokátorů vede k redistribuci prokrvení z lépe prokrvených subepikardiálních oblastí do hůře prokrvených subendokardiálních oblastí
+ blokátory brání tachykardii a ↑KT při emoci
- ↓riziko komorové tachykardie/ fibrilace
-pozor u pacientů se srdeční nedostatečností ( blokátory obecně snižují práci myokardu )
obecně: u ICHS se snažíme: zlepšit průtok krve myokardem ( úprava endoteliální dysfce,
obnovení vazodilatační funkce endotelu, ↓TF )
snížit metabolické nároky myokardu ( ↓inotropie/chronotropie)
↓žilního návratu a dotížení
ovlivnit mtb kardiomyocytů
zabránit uzávěru cévy trombem
-vhodné je kombinovat s nitráty ( blokátory zamezí vzniku tachykardie po nitrátech zamezením vzestupu tlaku v komoře na konci diastoly )
-nejvýhodnější kardioselektivní blokátory s delší dobou účinku bez vnitřní SM aktivity
-blokátory hydrofilní / lipofilní ( průnik do CNS – centrální účinky )
blokáda:
β1 receptory - ↓síly a frekvence srdečních stahů/ vodivosti PSS / spotřebu O2 myokardem
/ uvolňování reninu v ledvinách
antagonizují +ino/dromo/chrono/bathmotropní SM účinky
β2 receptory - ↑periferního cévního odporu, bronchokonstrikce!! – KO neselektivních
blokátorů u CHOPN/astmatu – dát pouze selektivní β1!! )
-blokátory mají i vliv na mtb ( antagonizují glykogenolýzu / lipolýzu, ↑TAG/VLDL, ↓HDL )
NÚ: srdeční insuficience ( ovlivněním srdečního výdeje, u kardiaků )
bradykardie ( AV-bloky = KO podání blokátorů )
hypotenze
bronchokonstrikce ( u CHOPN/astmatu – blokáda β2-rec )
nedostatečné prokrvení DK ( blok β2-rec )
hyperkalémie ( antagonizují SM účinky ), u DM prodlužují dobu zotavení se z hypoglc
mohou zesilovat alergické reakce ( antagonizují SM )
rebound fenomen ( po náhlém vysazení ) - ↑KT, exacerbace AP,náhlá smrt
lipofilní do CNS – únava, poruchy spánku, deprese
KO: astma bronchiale, hypotenze, dekomp.srdeční nedostečnost, bradykardie, AVbloky,DM
interakce: ↑účinek jiných antihypertenziv ( BKK – verapamil, antiarytmika-amiodaron)
↑účinky insulinu u PAD
rozdělení β – blokátorů:
a) Neselektivní β-sympatolytika
1)bez vnitřní SM aktivity – menší NÚ, ale menší účinky ( menší sek.prevence po IM )
-propanolol, metipranolol,nadolol,sotalol,timolol,levobunolol
2)s vnitřní SM aktivitou – pindolol,bopindolol,oxprenolol,alprenolol,cloranolol,penbutolol,
carteolol
b) Selektivní β1-sympatolytika –
1)bez vnitřní SM aktivity – betaxolol,atenolol,metoprolol,bisoprolol,nebivolol,talinolol,
esmolol
2)s vnitřní SM aktivitou – acebutolol, celiprolol ( blokátor s vazodilatačním účinkem )
- celiprolol + β1-selektivní blokátor u pacientů s ICHDK
c) Selektivní β2-sympatolytika – butoxamin ( pouze experimentálně )
d) β-blokátory II.generace – kombinované účinky ( blok α1 + βadren.receptorů )
-labetalol, carvedilol,nebivolol, betaxolol
-labetalol – vazodilatace, zábrana refl.tachykardie
-u hypertenze ( i gravidní ), AP,hyp.krize
-carvedilol – antioxidační účinky
-hypertenze,ICHS,Lsrd.selhání
-u léčby hypertenze se k β-blokátorům mají podávat i thiazidinová diuretika, vazodilatancia ( zlepšuje efekt léčby )
3)BKK
užití: AP, hypertenze, srdeční arytmie, srdeční selhání ( amlodipin )
účinky:
blokáda kalciových kanálů typu L ( v bb.cév a srdce, otevírají se na dlouhou dobu )
( kalciové kanály typu T – v SA uzlu, otevírají se na krátkou dobu ), po podání klesá IC koncentrace Ca2+ ( dojde ke ↓kontraktility a dráždivosti – projeví se ↓tonu koronárních tepen v místě excentrické stenózy – koronární vazodilatace, ↓mtb nároků myokardu na kyslík )
+dilatace arteriol systémového řečiště vyvolá ↓KT ( někdy se reflexně ↑TF ), negativně chronotropní a dromotropní účinek brání ↑TF, ↓periferní cévní rezistence
-otevřené kanály umožňují tok Ca2+ do bb. a vznik AP ( blokádou dochází k uzávěru )
rozdělení BKK:
1.GENERACE
a) dihydropyridiny – vazba na EC straně kanálu vyšší selektivita k cévám než k srdeční svalovině, vyšší afinita ke kanálům v inaktivovaném stavu ( hl.bb.hl.sv. )
nifedipin
b) benzothiazepiny –vazebné místo uvnitř na cytosolové straně Ca kanálu ( pro vazbu důl.
pozitivně nabitý N
dilthiazen
c) fenylalkylaminy - vazebné místo uvnitř na cytosolové straně Ca kanálu ( pro vazbu důl.
pozitivně nabitý N
verapamil
-vazba na α1 – podjednotku kalciového kanálu
2.GENERACE
dihydropyridinové deriváty – vyšší selektivita k cévám, menší účinky na srdce,
delší působení
felodipin, isradipin, nitrendipin, nisoldipin, nebivaldin
3.GENERACE
dihydropyridinové deriváty – vysoká selektivita k cévám, pomalý nástup účinku ( podání není spojeno s rizikem ↑TF díky aktivaci S ), dlouhodobé působení ( vazba na fosfolipidovou dvojvrstvu sarkolemy, vytvoří se depo, z něho se uvolňuje )
-antioxidační působení
amlodipin, lacidipin, barnidipin, lercanidipin
jiné dělení BKK:
DIHYDROPYRIDINY
-minimální vliv na srdeční kontraktilitu, frekvenci, AV vedení ( nepůsobí antiarytmicky )
-výrazné působení na hladké svaly cév
I.generace
nifedipin – u cév vazodilatace ( ↓periferní cévní rezistence – růst srd.výdeje a TF )
-nevýhody: kolísání KT, krátký poločas, aktivace S
-použití pouze v retardované formě nebo s β-blokátory ( nedávat u nest.AP )
nicardipin – podobný
nimodipin – selektivní hl.k cévnímu řečišti CNS ( profylaxe iktů,odstranění spazmů po
subarachnoidálním krvácení )
II.generace
-vyšší vazkulární selektivita než I.generace ( výrazná koronární a periferní vazodilatace )
-prakticky zde chybí –ino/chrono/dromotropní účinek, delší účinek ( podání 1x denně )
felodipin
nitrendipin
III.generace - ↓aktivitu S ( profylaxe mortality u pacientů se srdečním selháním )
amlodipin
-BKK nezvyšují plazmatické c lipidů a glycidů
-metabolizovány v játrech cytochromem CYP 450 ( redukce dávky při jaterních onemocněních )
NÚ: tachykardie s rizikem arytmií, bolesti hlavy, perimaleolární otoky
KO: srdeční selhání, kardiogenní šok
NON- DIHYDROPYRIDINY
verapamil – působí hlavně na myokard ( zpomaluje sinusový rytmus a ↓rychlost vedení PSS)
-vyšší dávky ( AV-blok II-III stupně ), i.v. účinek za 5 min ( trvá až 6 hod )
-vazodilatace u dávky nad 240 mg
- užití: antiarytmikum, hypotenzivum, sekundární prevence po IM, prevence
restenózy po angioplastice
-KO:srdeční selhání, AV-blokády, s β-blokátory/digoxinem
-mtb CYP 450 ( interakce s léky)
-NÚ: zácpa, perimaleolární otoky, bolest hlavy, manifesetace srdečního selhání,
bradykardie
dilthiazen – arteriodilatační působení, zpomaluje AV převod, ↓výskyt komorových arytmií a
extrasystol, menší negativně inotropní působení než verapamil
užití: AP ( retardovaná forma )
KO:bradykardie, hypotenze, srdeční převodní poruchy, málo NÚ
4)PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY
kyselina acetylsalicylová ( = ASA )
-antiagregační účinek ( blokuje COX, dávka 75-150 mg /denně ) – snížení tromboxanu A2 ( ovlivňuje v trombocytech jejich aktivaci )
užití: stabilizace aterosklerotického plátu ( brání vzniku aterogenního povrchu )
-podání u všech pacientů s chronickou stabilizovanou AP ( když není KO )
KO:hemokoagulační poruchy, GIT krvácení v anamnéze, peptický vřed, akutní hemoragický iktus, alergie ( podání indobufen, ticlodipin, clopidogrel )
-u nestabilní AP s plánovanou intervencí a vysokým rizikem podání:
blokátorů glykoproteinových destičkových receptorů IIb/IIIa- abciximab, eptifibatid,tirofiban
METABOLICKY AKTIVNÍ LÁTKY
trimetazidin
-stimuluje v bb.glykolýzu a tlumí β-oxidaci MK ( blokuje enzym 3-ketoacylCoA-thiolásu, důležitý v β-oxidaci MK )
-dobře snášen, podáván v kombinaci s ostatními léky
-podání 2x denně při dlouhodobé profylaxi AP
-klinické zkoušení jiných léků ( jiný mechanismus – renolazin, etomoxir)
KLINICKÉ POUŽITÍ ANTIANGINÓZNÍCH LÉČIV
stabilní AP
-akutní záchvaty – subl.nitroglycerin, ASA
-profylaxe ischémie – isosorbid dinitrát a mononitrát, β-blokátory, BKK, nitráty,trimetazidin
BKK – u hypertenze + námahová AP
Nitráty + BKK – u AP + porucha fce LK
ACE-inhibitory – nemají vliv na anginózní projevy, ale snižují riziko koronárních příhod
-po prodělaném IM + dysfce LK a známkami srdečního selhání!!!
nicorandil ( blokátor K+kanálu ) – použití při selhání léčb
nestabilní AP
-snížit akutní bolest a předejít vzniku IM
-podávat ASA ( antiagregancia ) + antikoagulační léčba ( heparin )
-bolest snižuje nitráty, β-blokátory
-ovlivnění aterogeneze podáním antagonistů destičkových rec. IIa/IIIb – eptifibatid,tirofiban, abciximab