Choď na obsah Choď na menu
 


31. LÉČIVA UŽÍVANÁ PŘI ANGÍNĚ PECTORIS

24. 6. 2010

ICHS = choroby provázené ischemií myokardu vznikající na podkladě patologie v

            koronárních artériích

-projevy jsou způsobeny nerovnováhou mezi mtb nároky myokardu a možnostmi perfuze

akutní formy ( nestabilní AP, IM, náhlá smrt ) – vzniká destabilizací ateromových plátů a trombotickým uzávěrem tepny

chronické formy ( AP, variantní AP, němá ischémie ) – vzniká organickou stenózou, spazmem, poruchou relaxace proarteriol ( koronární sy X )

-perfuze LK v diastole ( ↑f zvyšuje mtb nároky myokardu a ↓perfuzi koronárními tepnami )

- nerovnováha mezi perfuzí/mtb nároky dána: zvýšenými nároky myokardu a sníženou perf.

- zvýšené nároky myokardu způsobeny: fyzickou zátěží, ↑KT, ↑plněním LK,↑f

- snížená perfuze způsobena: organická stenóza na podkladě atersklerózy

-anginózní bolest ( = stenokardie ) = svíravá bolest vznikající v důsledku nahromadění mtb produktů ve svalu s typickou propagací, trvá minuty ( provázena úzkostí a nedostatkem dechu )

cíl léčby: ovlivnění aterogeneze, zlepšení průtoku ischemickým myokardem ( + úprava endoteliální dyfce = statiny, zpomalení f = β-blokátory ), zabránění uzávěru cévy trombem ( protidestičkové látky ), ovlivnění krevní srážlivosti, kompenzace přidružených chorob ( hyperlipoproteinémie, DM, hypertenze ), ↓mtb nároky myokardu  ( ↓ino a chronotropie = β-blokátory/BKK, ↓žilního návratu= nitráty, pomalé ↓afterloadu aby nedošlo k reflexní aktivaci S ), ovlivnit mtb kardiomyocytů ( při ischémie nedostatek ATP, poruchy fce iontových pump – zvýšení elektrické nestability )

+ dieta/ nekouřit/ pravidelný pohyb/ nekořenit

NÚ: steal fenomen ( po β-blokátorech, BKK ) = v přívodních cévách dojde k poklesu KT a ke zhoršení potíží

 

antianginózní farmaka

1)NITRÁTY

2)β-BLOKÁTORY

3)BKK

4)PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY

5)HYPOLIPIDEMIKA

6)ANTIKOAGULANCIA

7)FIBRINOLYTIKA

8)INTERVENČNÍ POSTUPY ( ANGIOPLASTIKA, REVAZKULARIZACE )

                                                                                                                                            

1)NITRÁTY

užití: léčba AP ( léčba akutní bolesti, profylaxe záchvatů ischémie )

účinky: vozodilatační působení ( uvolněním NO – aktivuje cytoplazmatickou guanylátcyklázu

a ovlivňuje přeměnu gunosintrifosfátu na cGMP ), NO vzniká z nitrátů

NO  - relaxace svalové bb.cévní stěny

        -periferie – cévní dilatace ( pokles žilního tonu a snížení žilního návratu, ↓potřeby

                           kyslíku myokardem – ústup anginózních bolestí )

                        -NÚ: posturální hypotenze, závratě

                          -vyšší dávky – dilatace arteriol ( klesá afterload, ↓KT – vznik reflexní tachykar.

                           proto vhodné kombinovat s β-blokátory )

       -srdce – podpora tvorby kolaterál, stabilizace ateromových plátů

                   -dilatace koronárních tepen při fixní stenóze ( redistribuce krve )

+vyvolávají mírnou dilataci bronchů, žlučových cest, dělohy, antiagregační působení

glyceroltrinitrát ( = nitroglycerin )

-podání subl.k přerušení akutního záchvatu ( tbl., sprej ), transdermálně ( působí déle, obejde játra ) – snadněji vzniká tolerance

-účinky:minuty ( trvá 20-30 min )

isosorbiddinitrát

-léčba chronické AP,

-mtb v játrech ( vzniká isosorbid 2-mononitrát/5-mononitrát )

-podání subl. ( účinek 2-3x delší než nitroglycerin ),p.os účinek až za 30-60 min ( vydrží 6-8 hodin )

isosorbid 5-mononitrát

-nevstřebává se p.os, vysoká bio dostupnost ( dobrá absorbce ve střevě )

-účinek za desítky minut, trvá 6-12 hodin

-léčba chronické ICHS, NE léčba záchvatu!!

 

-subl.formy působí rychle, krátce ( léčba záchvatů, před fyz.aktivitou )

-retardované formy ( dlouhodobá léčba st.AP, zvýšení tolerance )

-tolerance – snaha jí zabránit ( podání nitrátů pouze ráno a večer )

-i.v. podání při nest. AP, selhání LK, IM, hypertenzní krize

: bolesti hlavy, palpitace, tachykardie, posturální hypotenze, ↑nitroočního tlaku,

        vzácně methemoglobinémie

KO: šok s hypovolémií při výrazné hypotenzi

-podobné účinky jako nitráty mají: sidnoniminy ( molsidomin ) – k uvolnění NO nepotřebují SH-skupinu ( ↓riziko vzniku tolerance ), užití: p.os profylaxe AP, i.v. akutní srdeční selhání/

akutní forma ICHS, hypertenzní krize

                                                         nitroprusid sodný – také nepotřebuje SH-skupinu

 

2)β-BLOKÁTORY

užití: léčba angíny pectoris ( námahová i klidová ) – hlavně profylaxe záchvatů

         ( nehodí se ke spastické formě AP – nedělají vazodilataci x carvedilol ANO )

         bezprostředně po IM ( zmenší velikost ischemického ložiska + riziko reinfarktu )

         hypertenze –mechanismus není znám ( profylaxe hypertrofie LK

         arytmie – u supraventrikulárních tachyarytmií

         srdeční onemocnění – chronické srdeční selhání ( NE akutní ) – nejprve ACE-inh.

         glaukom - ↓nitroočního tlaku ( snižují tvorbu nitrooční tekutiny )

         u hyperfunkce ŠŽ – neléčí příčinu, ale blokují tachykardii

         lokálně anestetický účinek při c 50-100 x vyšší než terapeutická dávka – blok Na+kanálu

         další: prevence migrén  (blok vazodilatace cév CNS ), třes kosterních svalů, u portální

                  hypertenze, ↓riziko vzniku krvácení z jícnových varixů

 

mechanismus účinku: blokáda β-adrenergních receptorů ( ↓TF, prodloužení diastolické plnící periody, ↓kontraktility, ↓systolického tlaku při hypertenzi, zlepšení perfúze koronárním řečištěm, ↓nároky myokardu na kyslík!!, NEpůsobí vazodilatačně )

-podání blokátorů vede k redistribuci prokrvení z lépe prokrvených subepikardiálních oblastí do hůře prokrvených subendokardiálních oblastí

+ blokátory brání tachykardii a ↑KT při emoci

- ↓riziko komorové tachykardie/ fibrilace

-pozor u pacientů se srdeční nedostatečností ( blokátory obecně snižují práci myokardu )

obecně: u ICHS se snažíme: zlepšit průtok krve myokardem ( úprava endoteliální dysfce,

                                              obnovení vazodilatační funkce endotelu, ↓TF )

                                             snížit metabolické nároky myokardu ( ↓inotropie/chronotropie)

                                             ↓žilního návratu a dotížení

                                             ovlivnit mtb kardiomyocytů

                                             zabránit uzávěru cévy trombem

-vhodné je kombinovat s nitráty ( blokátory zamezí vzniku tachykardie po nitrátech  zamezením vzestupu tlaku v komoře na konci diastoly )

-nejvýhodnější kardioselektivní blokátory s delší dobou účinku bez vnitřní SM aktivity

-blokátory hydrofilní / lipofilní ( průnik do CNS – centrální účinky )

blokáda:

β1 receptory - ↓síly a frekvence srdečních stahů/ vodivosti PSS / spotřebu O2 myokardem

                             / uvolňování reninu v ledvinách

                          antagonizují +ino/dromo/chrono/bathmotropní SM účinky

β2 receptory - ↑periferního cévního odporu, bronchokonstrikce!! – KO neselektivních

                           blokátorů u CHOPN/astmatu – dát pouze selektivní β1!! )

-blokátory mají i vliv na mtb ( antagonizují glykogenolýzu / lipolýzu, ↑TAG/VLDL, ↓HDL )

: srdeční insuficience ( ovlivněním srdečního výdeje, u kardiaků )

        bradykardie ( AV-bloky = KO podání blokátorů )

        hypotenze

        bronchokonstrikce ( u CHOPN/astmatu – blokáda β2-rec )

        nedostatečné prokrvení DK ( blok β2-rec )

        hyperkalémie ( antagonizují SM účinky ), u DM prodlužují dobu zotavení se z hypoglc

       mohou zesilovat alergické reakce ( antagonizují SM )

       rebound fenomen ( po náhlém vysazení ) - ↑KT, exacerbace AP,náhlá smrt

       lipofilní do CNS – únava, poruchy spánku, deprese

KO: astma bronchiale, hypotenze, dekomp.srdeční nedostečnost, bradykardie, AVbloky,DM

interakce: ↑účinek jiných antihypertenziv ( BKK – verapamil, antiarytmika-amiodaron)

                    ↑účinky insulinu u PAD

rozdělení β – blokátorů:

a)     Neselektivní β-sympatolytika

1)bez vnitřní SM aktivity – menší NÚ, ale menší účinky ( menší sek.prevence po IM )

                                         -propanolol, metipranolol,nadolol,sotalol,timolol,levobunolol

2)s vnitřní SM aktivitou – pindolol,bopindolol,oxprenolol,alprenolol,cloranolol,penbutolol,

                                         carteolol

b)     Selektivní β1-sympatolytika

1)bez vnitřní SM aktivity – betaxolol,atenolol,metoprolol,bisoprolol,nebivolol,talinolol,

                                           esmolol

2)s vnitřní SM aktivitou – acebutolol, celiprolol ( blokátor s vazodilatačním účinkem )

                                       - celiprolol + β1-selektivní blokátor u pacientů s ICHDK

c)      Selektivní β2-sympatolytika – butoxamin ( pouze experimentálně )

d)     β-blokátory II.generace – kombinované účinky ( blok α1 + βadren.receptorů )

       -labetalol, carvedilol,nebivolol, betaxolol

       -labetalol – vazodilatace, zábrana refl.tachykardie

                       -u hypertenze ( i gravidní ), AP,hyp.krize

      -carvedilol – antioxidační účinky

                       -hypertenze,ICHS,Lsrd.selhání

-u léčby hypertenze se k β-blokátorům mají podávat i thiazidinová diuretika, vazodilatancia ( zlepšuje efekt léčby )

 

3)BKK

užití: AP, hypertenze, srdeční arytmie, srdeční selhání ( amlodipin )

účinky:

blokáda kalciových kanálů typu L ( v bb.cév a srdce, otevírají se na dlouhou dobu )

( kalciové kanály typu T – v SA uzlu, otevírají se na krátkou dobu ), po podání klesá IC koncentrace Ca2+ ( dojde ke ↓kontraktility a dráždivosti – projeví se ↓tonu koronárních tepen v místě excentrické stenózy – koronární vazodilatace, ↓mtb nároků myokardu na kyslík )

+dilatace arteriol systémového řečiště vyvolá ↓KT ( někdy se reflexně ↑TF ), negativně chronotropní a dromotropní účinek brání ↑TF, ↓periferní cévní rezistence

-otevřené kanály umožňují tok Ca2+ do bb. a vznik AP ( blokádou dochází k uzávěru )

rozdělení BKK:

1.GENERACE

a) dihydropyridiny – vazba na EC straně kanálu vyšší selektivita k cévám než k srdeční svalovině, vyšší afinita ke kanálům v inaktivovaném stavu ( hl.bb.hl.sv. )

nifedipin

b) benzothiazepiny –vazebné místo uvnitř na cytosolové straně Ca kanálu ( pro vazbu důl.

                                   pozitivně nabitý N

dilthiazen

c) fenylalkylaminy - vazebné místo uvnitř na cytosolové straně Ca kanálu ( pro vazbu důl.

                                   pozitivně nabitý N

verapamil

-vazba na α1 – podjednotku kalciového kanálu

2.GENERACE

dihydropyridinové deriváty – vyšší selektivita k cévám, menší účinky na srdce,

delší působení

felodipin, isradipin, nitrendipin, nisoldipin, nebivaldin

3.GENERACE

dihydropyridinové deriváty – vysoká selektivita k cévám, pomalý nástup účinku ( podání není spojeno s rizikem ↑TF díky aktivaci S ), dlouhodobé působení ( vazba na fosfolipidovou dvojvrstvu sarkolemy, vytvoří se depo, z něho se uvolňuje )

-antioxidační působení

amlodipin, lacidipin, barnidipin, lercanidipin

jiné dělení BKK:

DIHYDROPYRIDINY

-minimální vliv na srdeční kontraktilitu, frekvenci, AV vedení ( nepůsobí antiarytmicky )

-výrazné působení na hladké svaly cév

I.generace

nifedipin – u cév vazodilatace ( ↓periferní cévní rezistence – růst srd.výdeje a TF )

                  -nevýhody: kolísání KT, krátký poločas, aktivace S

                  -použití pouze v retardované formě nebo s β-blokátory ( nedávat u nest.AP )

nicardipin – podobný

nimodipin – selektivní hl.k cévnímu řečišti CNS ( profylaxe iktů,odstranění spazmů po

                     subarachnoidálním krvácení )

II.generace

-vyšší vazkulární selektivita než I.generace ( výrazná koronární a periferní vazodilatace )

-prakticky zde chybí –ino/chrono/dromotropní účinek, delší účinek ( podání 1x denně )

felodipin

nitrendipin

III.generace - ↓aktivitu S ( profylaxe mortality u pacientů se srdečním selháním )

amlodipin

 

-BKK nezvyšují plazmatické c lipidů a glycidů

-metabolizovány v játrech cytochromem CYP 450 ( redukce dávky při jaterních onemocněních )

: tachykardie s rizikem arytmií, bolesti hlavy, perimaleolární otoky

KO: srdeční selhání, kardiogenní šok

 

 

NON- DIHYDROPYRIDINY

verapamil – působí hlavně na myokard ( zpomaluje sinusový rytmus a ↓rychlost vedení PSS)

                   -vyšší dávky ( AV-blok II-III stupně ), i.v. účinek za 5 min ( trvá až 6 hod )

                    -vazodilatace u dávky nad 240 mg

                   - užití: antiarytmikum, hypotenzivum, sekundární prevence po IM, prevence

                              restenózy po angioplastice

                   -KO:srdeční selhání, AV-blokády, s β-blokátory/digoxinem

                    -mtb CYP 450 ( interakce s léky)

                   -NÚ: zácpa, perimaleolární otoky, bolest hlavy, manifesetace srdečního selhání,

                           bradykardie

dilthiazen – arteriodilatační působení, zpomaluje AV převod, ↓výskyt komorových arytmií a

                     extrasystol, menší negativně inotropní působení než verapamil

                   užití: AP ( retardovaná forma )

                   KO:bradykardie, hypotenze, srdeční převodní poruchy, málo NÚ

 

4)PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY

kyselina acetylsalicylová ( = ASA )

-antiagregační účinek ( blokuje COX, dávka 75-150 mg /denně ) – snížení tromboxanu A2 ( ovlivňuje v trombocytech jejich aktivaci )

užití: stabilizace aterosklerotického plátu ( brání vzniku aterogenního povrchu )

-podání u všech pacientů s chronickou stabilizovanou AP ( když není KO )

KO:hemokoagulační poruchy, GIT krvácení v anamnéze, peptický vřed, akutní hemoragický iktus, alergie ( podání indobufen, ticlodipin, clopidogrel )

-u nestabilní AP s plánovanou intervencí a vysokým rizikem podání:

blokátorů glykoproteinových destičkových receptorů IIb/IIIa- abciximab, eptifibatid,tirofiban

 

METABOLICKY AKTIVNÍ LÁTKY

trimetazidin

-stimuluje v bb.glykolýzu a tlumí β-oxidaci MK ( blokuje enzym 3-ketoacylCoA-thiolásu, důležitý v β-oxidaci MK )

-dobře snášen, podáván v kombinaci s ostatními léky

-podání 2x denně při dlouhodobé profylaxi AP

-klinické zkoušení jiných léků ( jiný mechanismus – renolazin, etomoxir)

KLINICKÉ POUŽITÍ ANTIANGINÓZNÍCH LÉČIV

stabilní AP

-akutní záchvaty – subl.nitroglycerin, ASA

-profylaxe ischémie – isosorbid dinitrát a mononitrát, β-blokátory, BKK, nitráty,trimetazidin

BKK – u hypertenze + námahová AP

Nitráty + BKK – u AP + porucha fce LK

ACE-inhibitory – nemají vliv na anginózní projevy, ale snižují riziko koronárních příhod

             -po prodělaném IM + dysfce LK a známkami srdečního selhání!!!

nicorandil ( blokátor K+kanálu ) – použití při selhání léčb

nestabilní AP

-snížit akutní bolest a předejít vzniku IM

-podávat ASA ( antiagregancia ) + antikoagulační léčba ( heparin )

-bolest snižuje nitráty, β-blokátory

-ovlivnění aterogeneze podáním antagonistů destičkových rec. IIa/IIIb – eptifibatid,tirofiban, abciximab