Choď na obsah Choď na menu
 


49. ANTIEPILEPTIKA

24. 6. 2010

EPILEPSIE =  stav s opakujícími se záchvaty přechodné mozkové dysfunkce podmíněné excesivními výboji mozkových neuronů ( ložiskově/ generalizovaně se vyskytne depolarizace většího množství neuronů současně )

projevy:  a)porucha vědomí ( absence u petit mal )

               b)motorická aktivita ( ton-klon, tonické , klonické křeče, myoklonie, atonie )

               c)vegetativní příznaky ( změna reakce zornic, závratě, nevolnost, zvracení )

               d)somatosenzorické příznaky ( parestezie, audiovizuální halucinace )

               e)psychické příznaky ( u psychických prožitků – hl. pláč/smích )

= jedna z nejčastěji se vyskytujících poruch CNS

-primární ( idiopatické ) – bez poznané příčiny

-sekundární = následek postižení CNS ( trauma, zánět, nádor )nebo extrakran.příčiny

status epilepticus = extrémně dlouhý záchvat ( nad 5 min trvající ton-klon křeče ) nebo

                                  několik na sebe navazujících záchvatů

-u 10% případů možná chirurgická léčba/elektrostimulace n.vagus

-ostatní farmakoterapie ( neřeší příčinu, zamezuje vzniku záchvatů )

 mechanismy působení antiepileptik:

a)přispívají ke stabilizaci membrán neuronů

- vazba na Na+ kanál a prodloužení stavu inaktivace

- vazba na Ca2+ ( T-typ ) a tím snížení jeho aktivity

b)ovlivnění inhibiční/excitační neurotransmitterové funkce

- léky usnadňující působení GABA ( stabilizace membrán vůči vzniku AP ) – ovlivnění vazbou na GABA Areceptory/nepřímým vlivem zasahujícím do syntézy/biodegradace/uvolňování/ zpětného vychytávání GABA

c)léčiva brzdící glutamátergní excitační vlivy

 

rozdělení antiepileptik

I.generace – barbituráty, phenytoin, ethosuximid

II.generace – carbamazepin, valproát, benzodiazepiny

III.generace – gabapentin, vigabatrin, tiagabin, lamotrigin, topiramát, felbamát

 

phenobarbital

-nejstarší lék ( 1912 ), patří mezi barbituráty ( KO:porfyrie )

užití: tonicko-klonické/částečné záchvaty, pacienti alergičtí na jiná antiepileptika,děti

účinek: po vazbě na receptory ( jsou součástí Cl-kanálu ) prodlužuje otevření kanálu – hyperpolarizace membrány ( brání vzniku AP )

-dnes se moc nepoužívá ( výrazné sedativní účinky )

výhody: dlouhý poločas eliminace, málo NÚ, široká terapeutická šíře

-mtb CYP450 – mnoho lékových interakcí

 

primidol

-jeho metabolit je phenobarbital ( ale má vyšší účinnost než on, neznámý mech.účinku )

 

phenytoin

užití: tonicko-klonické/částečné záchvaty ( ne u absencí )

-patří mezi hydantiony ( používá se i mephenytoin – méně NÚ,ale ↑toxicita )

-nahrazuje phenobarbital ( má spíše excitační než sedativní účinky )

účinek: vazba na receptory Na+kanálů – brzdí tím možnost epileptické aktivity ( dána vysokofrekvenčními změnami polarity membrány neuronů )

+ regulace Na+/K+/ATPázy, Cl-kanálů atd…

-dobré vstřebávání, 80-90% vazba na albumin ( ↑eliminační poločas ), mtb v játrech alternativními mechanismy

intoxikace: nystagmus, vertigo, ataxie ( někdy psychotické změny, záchvaty )

-mtb CYP450 – řada interakcí

: hyperplazie dásní ( 30%léčených ), hirsutismus, megaloblastová anemie, poruchy mtb.k.listové, osteomalacie

-podání p.os, i.v. u status epilepticus

 

ethosuximid

užití: záchvaty typu absence

-patří mezi sukcinimidy ( = derivát kyseliny jantarové )

účinek: působí na T-typ Ca2+ kanálů inhibičně

-dobré vstřebávání po p.os podání, plazmatický poločas 50 hodin

:nauzea, vomitus, ospalost/poruchy spánku, cefalea

-jeho methylderivát ( mesuximid  - má vyšší toxicitu)

 

carbamazepin

užití: tonicko-klonické/částečné záchvaty, BAP,neuralgie

-patří do skupiny iminostilbenů, derivát tricyklických antidepresiv

účinek: brzdí funkci napěťově řízeného Na+kanálu

-mtb CYP450

: ataxie, ospalost, poruchy vidění ( diplopie ), kožní reakce, GIT potíže,hyponatrémie,

         jaterní selhání, inhibice krvetvorby

-jeho oxoderivát je oxacarbamazepin – méně NÚ

 

valproát

užití:generalizované záchvaty typu absencí/myoklonie/tonicko-klonické

-nepodobá se žádnému jinému antiepileptiku

účinky: inhibice enzymů biodegradujících GABA ( tím ↑její c v mozku ), ovlivňuje fci Na+ kanálů, antagonizuje vlivy GBH ( = gamahydrosybutyrát ) – metabolit GABA ( epileptogenní )

-dobré vstřebání, eliminační poločas 15 hodin, močí se vylučuje jeho mtbolit glukuronid

: málo ( u 10% ztráty vlasů, nárůst hmotnosti ), hepatotoxické působení, teratogenní ( u plodu způsobí defekt spina bifida )

 

benzodiazepiny

účinek: vazba na speciální receptory, které jsou součástí Cl-kanálu ( agonistické působení, ↑vstupu Cl- do neuronu, hyperpolarizace membrány, působí tak inhibičně )

-při vysokých dávkách ( status epilepticus ) prokázán efekt i na Na+kanály

clonazepam

užití: myoklonické záchvaty/generalizované záchvaty typu absence/tonicko-klonické křeče/adjuvantní lék při částečných záchvatech, podat při agresivitě ( abusus alkoholu )

-nevzniká na něj moc tolerance

-i.v.při status epilepticus

NÚ: sedativní efekt ( zvyšuje se při abusu alkoholu, opioidů, hypnosedativ ), u 50% vyvolá naopak excitační reakci ( možná agresivita )

diazepam, lorazepam – i.v. u status epilepticus

clobazepam  - má menší sedativní účinky

 

gabapentin

-analog GABA, dobrý prostup HEB ( neznámý mech. účinku )

užití: tonicko-klonické/částečné záchvaty,BAP

-soutěží s L-leucinem a vazbu na transportér v CNS ( podobná struktura )

NÚ: minimální ( somnolence, ataxie, u dětí agresivita ), možno je kombinovat s ostatními

 

vigabatrin

-analog GABA

účinek: inhibice biodegradačního enz GABA-transaminázu, blok je ireverzibilní )

-zvyšuje obsah a působení GABA v CNS

-dlouhodobý účinek ( krátká eliminace ), nevzniká tolerance

užití: epilepsie refrakterní na jinou farmakoterapii, tardivní dyskineze, BAP,spasticita, bolest

:psychotické příznaky ( málo )

 

lamotrigin

účinek: ovlivňování Na+kanálů, inhibice uvolňování excitačních AK

užití: částečné záchvaty/záchvaty se sekundární generalizací/primárně generalizovaných klonicko-tonických křečí, BAP, bolest, demence ( zlepšuje kog.fce )

-podání p.os, monoterapie nebo v kombinaci ( nutno dobře stanovit dávkování )

-eliminační poločas 24 hodin

: ospalost, bolest hlavy, ataxie, biplopie, kožní reakce ( 3-5% )

 

 

 

topiramát

účinky: blokáda Na+ kanálů, usnadnění GABAinhibiční fce, blok glutamátergních rec.typu AMPA, inhibitor karboanhydrázy ( důl.pít, aby nevznikaly ledvinové kameny )

užití:tonicko-klonické/částečné záchvaty

-málo interakcí a NÚ, dobré vstřebávání z GIT, eliminace za 21 hod, vyluč. V nezměněné podobě ledvinami

KO: relativní u gravidních, malých dětí

:ospalost, apatie, nervozita, poruchy koncentrace, parestezie

 

felbamát

-analog anxiolytika meprobamátu

užití: parciální/generalizované tonicko-klonické epileptické záchvaty

účinek: podobný jako ostatní ( není zcela objasněn ), neuroptotektivní účinky

: mírné – nauzea, anorexie, podrážděnost, poruchy spánku a vidění, pozor na vznik aplastické anemie!!, poškození jaterních funkcí ( 1:4000 )

 

tiagabin

-analog GABA, dobrý prostup HEB

účinek: inhibice vychytávání GABA do bb.neuronů/glie ( vazba na transportér GABA, tím dojde ke zvýšení EC c GABA – tím se prodlužuje inhibiční GABAergní působení na synapsi )

užití: parciální záchvaty

-krátký plazmatický poločas ( 5-13 hod )

NÚ: únava, sedace, bolesti hlavy,třes, průjem, zmatenost, deprese

 

další adjuvantní léčivasultiam, acetazolamid ( inhibitor karboanhydrázy ), piracetam ( nootropikum ), kortikosteroidy ( u dětí ), imunoglobuliny, pyridoxin, clomethiazol ( u status epilepticus )

-antiepileptika nutno často monitorovat v plazmě ( mnoho NÚ, lékových interakcí )